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IL TRATTAMENTO EMDR CON PAZIENTI CARDIOPATICI - STATE OF MIND IL GIORNALE DELLE SCIENZE PSICOLOGICHE - 25 OTTOBRE 2012

Dopo un evento cardiaco grave si può andare incontro a stati d'ansia e depressione e sviluppare addirittura i sintomi tipici di un disturbo post traumatico da stress (PTSD)

 

La letteratura scientifica (Shemesh E. et al., 2004Ludwig K.H. et al. 2008; Hemingway, H., Kuper, H. ,1990) offre diversi spunti in favore dell'evidenza che la sofferenza psicologica ed emotiva, dovuta a depressione, ansia e isolamento sociale, può contribuire all'insorgere di malattie cardiache; d'altro canto anche sopravvivere ad eventi cardiaci gravi (infarto del miocardio, arresto cardiaco, chirurgia cardiaca, trapianti) influenza fortemente il benessere psicologico e le condizioni di salute delle persone che ne sono vittime (Razzini Cet al., 2008, Kubzansky L.D., et al., 2006; Shemesh E. et al., 2004).

 

Dopo un evento cardiaco grave, si può andare incontro a stati d'ansia e depressione (Berkman; Davidson et al., 2010) e sviluppare addirittura i sintomi tipici di un disturbo post traumatico da stress (PTSD)(Mavros, Net al., 2011): secondo i dati in letteratura va' incontro a un PTSD il 19%-38% dei pazienti che hanno avuto un arresto cardiaco (Gamper et al., 2004; Ladwig et al., 1999; O'Reilly, Grubb, O'Carroll, 2004), il 16%-22% di quelli che hanno avuto un infarto del miocardio (Ginzburg et al., 2006; Pedersen, Middel, Larsen, 2003; Shemesh et al., 2006), 8%-18% dei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca (Connolly et al., 2004; Doerfler, Pbert, De Cosimo, 1994; Schelling et al., 2003) e l'11% -16% dei pazienti che hanno subito un trapianto (Dew et al., 1996, 1999, 2000, 2001).

 

La ricerca in questo campo (Davidson et al., 2010) dimostra che uno stato depressivo minore dopo un infarto del miocardio può aumentare significativamente le probabilità di mortalità negli anni successivi. Secondo i dati presentati al 12th Annual Spring Meeting on Cardiovascular Nursing (Damen et al., 2012), che si è tenuto a Marzo 2012 a Copenhagen, in un campione di più di 1000 pazienti che hanno subito interventi alle coronarie il 26,3% va' incontro a depressione, e nei 7 anni successivi è stata registrata una mortalità del 23,5% tra i pazienti depressi contro il 12,2% tra i pazienti non depressi; la depressione inoltre è risultata indipendentemente associata a tutte le cause di mortalità. Non intervenire adeguatamente su questi aspetti psicologici ed emotivi può compromettere le possibilità di recupero sia psicologico che fisico del paziente (Shemesh E. et al.2004, Frasure-Smith N, Lespérance F., 2008), peggiorando anche la compliance con il personale medico.

 

 

Anche i sintomi di un PTSD hanno effetti a lungo termine nell'aumentare il rischio di mortalità, sia in pazienti a cui siano stati impiantati defribillatori (Ladwig KH et al., 2008; Davidson et al., 2010) sia in pazienti che hanno subito trapianti (Ladwig KH et al., 2008), aumentando anche il rischio di problemi cardiovascolari correlati (Shemesh E. et al.,2004).

 

I dati di ricerca (Denollet J. et al., 2010; Razzini C. et al., 2008; Petersen e Denollet, 2003) suggeriscono inoltre che pazienti cardiopatici con una personalità di tipo D – caratterizzata da negatività, pessimismo e inibizione sociale – hanno tre volte il rischio, rispetto agli altri pazienti cardiopatici, di sviluppare ulteriori problemi cardiaci in futuro. Tale tipo di personalità è pertanto associato a una prognosi cardiaca negativa. Il trattamento del disagio psicologico, oltre che indurre una riduzione dei sintomi depressivi, sembra migliorare gli esiti fisici di questi pazienti. A fronte di questi dati l'intervento psicologico-psicoterapeutico appare molto indicato e può attuarsi a diversi livelli relazionali:

 

− Stabilire una comunicazione efficace tra il paziente ed i familiari

− Facilitare la collaborazione tra il paziente e la sua famiglia, e gli operatori sanitari

− Migliorare la compliance del paziente diagnostico e di ricerca.

 

Attraverso la somministrazione di alcune scale per valutare e monitorare nel tempo, la severità di sintomi ansiosi e depressivi e l'intensità delle reazioni di evitamento, intrusività e iperarausal:

 

CES-D (Radloff L.S., 1977), è una scala validata per misurare la depressione negli adulti, nel caso di pazienti anziani si usa la GDS (Yesavage J.A.; Brink, T.L.; Rose T.L. et al., 1983);

STAI è una scala che permette di misurare sia l'ansia di stato che quella di tratto (Spielberger, Gorsuch, Lushene, 1968);

IES-R (Weiss, Marmar, 1997), è uno strumento usato per monitorare l'intensità delle reazioni di evitamento, intrusivitàiperarousal a seguito di eventi traumatici;

 

Terapeutico, riabilitativo, preventivo:

 

Lavorare sui sintomi ansiosi e depressivi e sulla reazione allo stress traumatico (il trattamento prevede in media 10-15 sedute di EMDR).

L'EMDR (Eyes Movement Desensitization and Reprocessing) è un approccio terapeutico inventato nel 1989 da Francine Shapiro, psicologa di Palo Alto (California). Nato per curare il PTSD (i primi pazienti sono stati i reduci dal Vietnam e vittime di stupro) ora viene applicato anche ad una vasta serie di disturbi psichici che hanno come fattore causale o scatenante un evento traumatico.

 

L'EMDR è usato fondamentalmente per accedere, elaborare e portare ad una risoluzione adattativa i ricordi di esperienze traumatiche che stanno alla base di disturbi attuali del paziente sotto forma di informazione immagazzinata in modo non funzionale. Nonostante il cervello abbia un sistema innato di elaborazione dell'informazione, secondo questo modello questa elaborazione a volte non avviene come dovrebbe in seguito a esperienze traumatiche e l'informazione rimarrebbe racchiusa in una rete neurale con le stesse emozioni, convinzioni, sensazioni fisiche che esistevano al momento dell'esperienza originale. L'esperienza in questi casi non viene immagazzinata nella memoria in modo integrato e funzionale; questo materiale immagazzinato in modo disfunzionale viene pertanto sollecitato dai vari stimoli dell'esperienza presente.

 

Questo fattore è alla base dei pensieri intrusivi, dei flashback e di tutte le risposte a stimoli condizionati. L'EMDR è un metodo terapeutico che attraverso la doppia focalizzazione (si chiede al paziente di pensare agli elementi più significativi del ricordo traumatico e contemporaneamente il terapeuta attua stimolazioni bilaterali degli emisferi cerebrali facendo muovere gli occhi del paziente da destra a sinistra e da sinistra a destra o tamburellando in modo alternato le mani o facendo ascoltare degli stimoli acustici alternati) permette una elaborazione accelerata dei ricordi traumatici (elaborazione adattata dell'informazione).

 

Le reazioni psicologiche dei pazienti con scompenso cardiaco

 

La desensibilizzazione del ricordo e il cambiamento di prospettiva in ambito cognitivo osservabili durante una seduta di EMDR riflettono l'elaborazione del ricordo dell'esperienza traumatica: il paziente per la prima volta "vede" il ricordo lontano, distante; modifica le valutazioni cognitive su di sé incorporando emozioni adeguate alla situazione ed eliminando le sensazioni fisiche disturbanti. Al termine di una seduta completa di EMDR il paziente è quindi in grado di pensare all'evento traumatico senza alcun disagio emotivo, facendo una valutazione positiva su di sé come persona e senza alcun disturbo a livello corporeo. Il trattamento vero e proprio con l'EMDR inizia due/tre settimane dopo il trauma, bisogna infatti prima dare il tempo alla persona traumatizzata di uscire dallo stato dissociativo e di recuperare risorse emotive; le sedute effettuate durante le prime settimane sono sedute di supporto finalizzate alla creazione di una alleanza terapeutica e alla instaurazione di risorse emotive. La durata di ciascuna seduta può variare dai 45 ai 90 minuti. In genere 3/6 sedute EMDR portano alla remissione di PTSD in vittime di traumi singoli tra il 77 e il 100%, invece sono necessarie 12 sedute per vittime di traumi multipli.

 

L'EMDR è insieme alla terapia comportamentale focalizzata sul trauma (Trauma Focused Comitive Behaviour Therapy) la più efficace per il PTSD (Bisson J. et al., 2007 - British Journal of Psychiatry, 198, 97.104). L'EMDR è stato riconosciuto in ambito scientifico e accademico e dichiarato come uno dei metodi evidence based per il PTSD.

 

L'EMDR, che può essere effettuato solo da psicoterapeuti che si sono formati al metodo, è già usato in molte ASL, Aziende Ospedaliere e centri del servizio sanitario nazionale, tra cui l'Ospedale Sacco di Milano, l'Ospedale Neurologico Besta di Milano, l'Ospedale San Raffaele di Milano, l'Istituto Europeo Oncologico (IEO), l'Ospedale Fatebenefratelli di Milano.

 

Per una più approfondita analisi della letteratura anche riguardo all'adozione del metodo da parte di organismi istituzionali, negli Stati Uniti e in Europa: Isabel Fernandez: "EMDR: un approccio integrato e integrante" in "EMDR: uno strumento di dialogo per le psicoterapie", Mac Graw-Hill, 2006. Sono già stati condotti due studi sperimentali in pazienti sopravvissuti ad eventi cardiaci gravi per testare l'efficacia del metodo nel trattare i sintomi di PTDS, ansia e depressione che si sono sviluppati nel periodo post operatorio. In entrambi gli studi (Arabia E.Manca M.L.Solomon R.M. 2011, Shemesh et al., 2010) il trattamento (in media 10 sedute) si è dimostrato efficace nella riduzione della sintomatologia postraumatica, nel ridurre sia l'ansia di stato che quella di tratto e nel ridurre la sintomatologia depressiva; inoltre questo tipo di trattamento si è dimostrato superiore ad altre tecniche di trattamento usate, ad esempio le tecniche immaginative.