Gruppo Ginestra
QUALCHE IPOTESI SUI DISTURBI ALIMENTARI - FURIO RAVERA - 24 AGOSTO 2017

Qualche ipotesi sui disturbi alimentari

Cosa nascondono i disturbi alimentari? Un contributo ai fini terapeutici.


Il cibo in tutte le specie viventi costituisce un bisogno che prende una sua caratteristica specifica in relazione al metabolismo delle varie specie. Così abbiamo erbivori, carnivori, insettivori, vermivori, mangiatori di plancton è così via. Il cibo fornisce mattoni per la ricostituzione dei tessuti, gli aminoacidi; fonti di energia, zuccheri e grassi; elementi minerali, sodio, potassio, cloro, calcio, ferro, vitamine, una parte di acqua. Tutto ciò che viene mangiato in gran parte viene "smontato" durante la digestione, nei suoi componenti semplici. Le proteine, comunque siano fatte, vengono trasformate in aminoacidi, per essere riassorbiti, gli zuccheri scomposti in zuccheri semplici, analogamente i grassi attraverso un ciclo più complesso che avviene nel fegato. Le vitamine possono essere assorbite come tali, analogamente i minerali semplici. Naturalmente ho semplificato processi che sono più complessi ma sostanzialmente questo è ciò che accade. La ricerca di cibo è la principale occupazione per le specie viventi. L'uomo nelle società, cosiddette avanzate, ha risolto da tempo questo bisogno affidandolo alla complessa macchina dell'industria alimentare, in tutte le sue espressioni, ciononostante vi sono tuttora aree geografiche abitate da milioni di persone, dove il solo rifornimento d'acqua e di cibo è un problema difficile da risolvere quotidianamente. In queste aree il rapporto con il cibo è di natura profondamente diversa da quello delle società avanzate. Nelle prime il cibo occorre urgentemente, occorre ossessivamente per sopravvivere. Il cibo significa sopravvivenza. Quando c'è si mangia, felici di mangiare, felici di sopravvivere. "Per oggi ce l'abbiamo fatta", domani riprende la ricerca. Dunque parliamo di un rapporto chiaro, lineare, drammatico con il cibo, senza alcuna sfumatura che può distorcere questo rapporto. Non ci sono preferenze, si mangia volentieri ciò che è commestibile. Mano a mano che si fa più sicura la disponibilità di cibo, la sua rappresentazione cambia. La fame, meno persecutoria e meno percepita per la possibilità di mangiare più volte al giorno, decade come sensazione guida per aprire la strada alla ricerca di varietà diverse di cibo. Come se mangiare la stessa cosa, anziché soddisfare la fame (questo è il compito del cibo) annoiasse. Soffermiamoci un momento su questo punto. Tutte le specie viventi hanno una dieta sostanzialmente monotona, a meno che non intervenga l' uomo a modificarla per fini industriali (parlo di allevamenti per il latte, per la macellazione delle carni, itticoltura, ecc.). Si pensi agli animali da pascolo, alle balene, agli uccelli, ai pipistrelli, agli scoiattoli per citarne pochi. Nella nostra specie il gusto, essenziale per selezionare cibi commestibili, ha subito una distorsione ed è diventato una sensazione per guidare le preferenze. È bene? È male? Mettiamola così: ogni trasformazione dell'impiego di un senso, in questo caso il gusto e aggiungiamo, la sensazione della fame, merita una riflessione. L'uomo che abita le aree metropolitane non ha bisogno di cercare il cibo, lo trova in vendita al mercato (bancarella, negozio, supermercato) e lo acquista. Il primo principio del marketing è far sapere che una merce esiste, il secondo è invogliare all'acquisto. È una regola che non ha inventato il consumismo, era già nota agli antichi mercanti che mostravano nuove merci, nuovi frutti, nuove spezie. La novità era già un fattore efficace per "invogliare". Nel suo percorso verso l'ampia disponibilità il cibo ha assunto nuovi significati ed è divenuto capace di attribuire qualità a chi lo confezionava e lo consumava. I cibi hanno assunto caratteristiche di raffinatezza per il modo con cui venivano preparati alla continua ricerca di sapori speciali, soprattutto presso le corti dove dovevano essere soddisfatti i capricci alimentari di già sazi regnanti e cortigiani. I ceti guida, l'aristocrazia prima e l'alta borghesia in seguito, hanno rappresentato insieme ad altre usanze e mode l'esempio di come e cosa mangiare. Perciò mangiare in un certo modo e certi alimenti è divenuto un modo di assimilarsi, un modo di "essere" (Sono un raffinato, sono un intenditore, sono un buongustaio....). In questo mondo di narcisi sempre alla ricerca di una qualità da aggiungere al proprio blasone. Un altro passo lontano dal cibo come bisogno. Questi mutamenti hanno portato ad un indebolimento del significato del cibo come bisogno, ma è solo una distrazione. Come indica Saramago nel suo bellissimo romanzo "Cecità" la fame e la lotta per il cibo è sempre in agguato. Soprattutto il bisogno è sempre in agguato. Al cibo vengono attribuite qualità che vanno al di là della sua funzione nutritiva stimolando la costruzione di diete con potere quasi salvifico di cui è ricca la stampa di intrattenimento.


In questo terreno di significati confusi e contraddittori relativi al cibo si sviluppano i disturbi alimentari. I colloqui esplorativi con molte pazienti anoressico - bulimiche mi hanno portato a riconoscere alcune costanti. Una prima costante è rappresentata dal controllo. Si tratta prevalentemente del controllo sulla propria vita, su ciò che può accadere, sull'incertezza che avvolge la vita di tutti. Molte mi hanno testimoniato che hanno scelto di controllare il cibo e la magrezza perché "era la cosa più facile da controllare". La magrezza diventava perciò una sorta di misuratore di controllo. Se veniva raggiunto un certo livello di magrezza, andare oltre significava mettersi ancora più al sicuro. Ogni incremento di peso veniva interpretato come un rischio di perdita completa di controllo. Fino ad una obesità mostruosa che significava non essere in grado di poter controllare più nulla. Qui occorre specificare che quando una paura è controllata da un rito, quel rito diventa un legame forte anche se privo di qualunque contatto con la realtà. Nelle forme di anoressia con condotte di eliminazione, prevalentemente il vomito ma anche i lassativi e l'esercizio fisico ossessivo, si compie un rito completo intorno al tema del bisogno. La paziente si abboffa soggiacendo completamente al bisogno, sperimentando sensorialmente nel palato e nella gola, il piacere della dipendenza inerme. Raggiunge un picco in cui il senso di ripienezza comincia rendersi insopportabile. A quel punto il vomito, il rifiuto, l'espulsione è l'unica soluzione. Con questo atto viene sperimentata l'illusione del rifiuto della dipendenza, la liberazione dalle catene del bisogno, la possibilità che tutto torni come prima, prima dell'abbuffata (Anche l'illusione di disporre di un sistema per far sì che tutto ritorni come prima fa parte dei bisogni che sostengono questa malattia). Ma dopo il vomito ecco in agguato un gran senso di vuoto, rappresentazione in area gastrica di altri vuoti, di cui questo vuoto segnala l'esistenza, attraverso sensazioni simbolo, senza consentirne la decifrazione, ostacolata da intense difese di negazione e scissione. Il vuoto si fa insopportabile e richiama l'urgenza di un'altra abbuffata, in cicli che possono ripetersi per giorni. Abbuffata e vomito rappresentano i poli di un conflitto fra dipendenza ed autonomia messo in scena con tutta la sua tragicità per l'impossibilità di integrare questi estremi. Sono in gioco significati multipli. Spesso il bisogno di cibo viene vissuto dalle pazienti come qualcosa di sporco, come l'essersi abbandonate ad impulsi degradanti. L'azione si connota di sentimenti di colpa dai quali ci si può liberare soltanto con il vomito che farebbe sentire queste pazienti purificate. Tali impulsi, vissuti come degradanti, talvolta si prestano ad essere interpretati come desideri sessuali che non trovano un adeguato accoglimento con l'inizio dell'adolescenza, spesso vissuti con imbarazzo e vergogna, così come il corpo che si trasforma viene vissuto con gli stessi disagevoli sentimenti.

La ricerca della magrezza allora viene individuata come mezzo per opporsi al corpo di donna, fonte ed oggetto di desideri. La perdita del ciclo mestruale viene vissuto senza preoccupazione (si pensi che l'amenorrea è causa di una irreversibile perdita di osteociti con conseguente osteoporosi precoce, come segnalato dalla MOC di pazienti anoressiche amenorroiche da due/tre anni).

Si aspira ad un corpo senza connotazioni sessuali, asessuato. Da un punto di vista clinico questo tipo di configurazione deve indurre ad una delicata ma accurata ricerca di traumi di natura sessuale nel corso dell' infanzia, spesso presenti nella storia di queste pazienti. Mangiare, ingrassare, crescere. Un'altra catena di significati che può essere in gioco nel dilemma del disturbo alimentare.

Qualche volta il conflitto è fra il divenire adulti ed il desiderio di rimanere nell'infanzia. Non mangiare, oppure mangiare e vomitare significa evitare di crescere. Il mondo adulto, spesso per ciò che si é osservato in famiglia appare triste, pieno di preoccupazioni e difficoltà che sembrano a queste pazienti insuperabili. Meglio rimanere piccoli e protetti. Questo conflitto presenta anche un'altra faccia, la lotta fra autonomia e dipendenza in cui l'autonomia viene vissuta come essere abbandonati e soli e la dipendenza come coercizione. Queste pazienti si dibattono fra queste due istanze che esprimono nella cura, caratterizzata da collaborazione alternata a sabotaggi.


La madre: C'è sempre un tema materno nei disturbi dell'alimentazione. Non dobbiamo mai dimenticare che la prima connotazione che ha un neonato della madre è quella di un essere che fornisce il cibo, la materia per vivere. Questa informazione non va persa. Rimane ad influenzare i rapporti con le madri a lungo. Non è raro incontrare persone che continuano a succhiare qualcosa dalle loro madri. La madre può rimanere individuata come il prototipo della soddisfazione dei bisogni ed il suo simbolo per eccellenza è il cibo. Quante persone hanno nostalgia della cucina della loro madre o continuano a dire

" ....è buono ma come lo faceva mia madre......". Tracce innocenti ma significative di questo potente legame simbolico. Nel rito di abboffarsi e vomitare, si nasconde in taluni casi, il conflitto fra il desiderio ed il rifiuto della madre agito in un moto pendolare fra la famelica dipendenza ed il rifiuto. In seguito coinvolge tutto ciò che una persona desidera rifiutare della propria madre.

Negli esempi sopra riportati è facile intravedere una alterazione del sistema di attaccamento, spesso insicuro e caotico, perché esso si manifesta nel rapporto con tutti gli oggetti a partire dal primo oggetto, la madre-cibo, che per prima impegna il sistema di attaccamento con il suo non essere sufficientemente buona per le risorse relative del bambino, più o meno efficienti, nei confronti delle inevitabili frustrazioni insite in questo rapporto. Sapere le cose sopra descritte non fa guarire automaticamente un paziente, è una griglia di lavoro per impostare una strategia terapeutica che tenga conto che l' anoressia è un complesso sistema simbolico che necessita di essere decifrato con pazienza, mentre vengo garantite condizioni sufficienti di sicurezza per la vita del paziente.

Dottor Furio Ravera